Úřad městského obvodu
Liberec – Vratislavice nad Nisou
Tanvaldská 50
463 11  Liberec 30 – Vratislavice n/N
- k rukám starosty	
V ………………… dne ………………………

Seznam delegovaných členů a náhradníků do okrskových volebních komisí pro volby do Evropského parlamentu, které se uskuteční ve dnech 24. a 25. května 2019

V souladu s ust. § 18 odst. 3 a 4 zák. č. 62/2003 Sb., o volbách do Evropského parlamentu a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů tímto:

typ (odpovídající zaškrtněte ): 	
•	politická strana 
•	politické hnutí 
•	koalice

název: 	…………………………………………………………………………………….

jejíž/jehož kandidátní listina byla zaregistrována pro volby do Evropského parlamentu, deleguje v zákonem stanovené lhůtě (tj. nejpozději do 16:00 hod. 30. dne přede dnem voleb = do 24. 4. 2019) níže uvedené členy a náhradníky do okrskových volebních komisí Městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou.

Členové:

Nepovinný údaj:
č. OVK, kam má být zařazen	jméno a příjmení	datum narození	
místo, kde je člen přihlášen k trvalému pobytu
(tj. přesnou a úplnou adresu 
 místa platného trvalého pobytu)	

Nepovinný údaj:
ID datové schránky/
kontaktní adresa	Nepovinný údaj:
e-mailová adresa**)	

Nepovinný údaj:
telefonní číslo	

							

							

							

Náhradníci:

Nepovinný údaj:
č. OVK, kam má být zařazen	jméno a příjmení	datum narození	
místo, kde je člen přihlášen k trvalému pobytu
(tj. přesnou a úplnou adresu 
 místa platného trvalého pobytu)	

Nepovinný údaj:
ID datové schránky/
kontaktní adresa	Nepovinný údaj:
e-mailová adresa**)	

Nepovinný údaj:
telefonní číslo	

							

							

Jméno a příjmení zmocněnce: …………………………………………….					………………………….
popř. jiné osoby, která je k provedení delegování písemně zmocněncem pověřena, 				podpis zmocněnce
přičemž kopie takového zmocnění je k tomuto seznamu přiložena

*) uvede se odpovídající
**) pro možnost zaslání pozvánky na 1. zasedání OVK elektronicky (včasné doručení ihned po sestavení OVK)