ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy

Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení omezení obecného užívání místní komunikace uzavírkami nebo objížďkami a současně zvláštního užívání provádění stavebních prací na místní komunikaci  
vyplnění údajů označených   je povinné

Na základě ust. § 24 a § 25 odst. 6 písm. c) bod 3 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 39 odst. 1 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Úřad městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou o vydání rozhodnutí pro povolení omezení obecného užívání místní komunikace uzavírkami nebo objížďkami a o vydání rozhodnutí o zvláštním užívání z důvodu provádění stavebních prací 

Žadatel (u stavebních prací zhotovitel)
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ....................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
  datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: …………….…………….                               

b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................

Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu.
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Pracovník odpovědný za organizování a zabezpečení akce:
jméno a příjmení ..............................................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon .......................................... e-mail: ………..…………………..…….
adresa trvalého bydliště .................................................................................................................................................
adresa pracoviště ..............................................................................................................................................................      
Důvod uzavírky částečné *)  úplné *) (je-li důvodem provádění stavebních prací také jejich rozsah, způsob provádění a označení toho, kdo má tyto práce provádět)   *) nehodící se škrtněte 
..................................................................................................................................................................................................
Možnost přerušení uzavírky ve dnech pracovního volna, klidu:   ano*)   -  ne*) 
 V rámci stavby (akce) ....................................................................................................................................................
Přesné určení uzavírky
 ulice -  přesné určení místa uzavírky (staničení či místopisný průběh ) -  doba trvání uzavírky (od-do)
................  -   ...................................................................................................................  -  ……………................................
................  -   ...................................................................................................................  -  ……….......................................
................  -  ..................................................................................................................... - …………….................................
Trasa objížďky (vypsat označení komunikací, po nichž má být vedena objížďka) 
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Způsob realizace (uvést druh stavebních prací, jedná-li se o pokládku inženýrských sítí – uvést, zda se jedná o podélný výkop či příčný překop, jaký způsob prodeje a v jakém zařízení apod. + doložit rozhodnutí o umístění IS)  
……………………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………
V rámci stavby (akce)  .................................................................................................................................................
    pro kterou bylo vydáno stavební povolení č. j.: 
    vydané stavebním úřadem  .........................................................................................................................................
Užita bude místní komunikace, popř. silniční pomocný pozemek 
 ulice        - v místě (staničení, pozemek parc. č.)                    -  přesný termín zvláštního užívání (od-do)                          
   ..............   -  …..............................................................................................................................   -  ...................................

   ..............   -   ..................................................................................................................................  -  ...................................
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele) obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 
-	Harmonogram prací - musí být přiložen, pouze pokud je požadovaná doba trvání uzavírky a objížďky delší než 3 dny a týká-li se stavebních prací. Harmonogram prací musí obsahovat množství a časový průběh jednotlivých druhů prací.
-	Grafická příloha uzavírky i objížďky obsahující přehledný situační výkres.
-	Souhlas dotčeného dopravního úřadu - musí být, pouze pokud si uzavírka vyžádá dočasné přemístění zastávek linkové osobní dopravy.
-	Přehledný situační zákres s vyznačením místa a rozsahu (m2).
-	Odhadovaný vliv zvláštního užívání (popřípadě ruchu tímto užíváním vyvolaného) na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace a návrh na řešení vzniklé situace.
-	Povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání, pokud je takové povolení zapotřebí podle zvláštních předpisů.
-	Stanovisko dotčených správních úřadů, pokud je to zapotřebí podle zvláštních předpisů.

Nepovinné přílohy
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce místní komunikace, která má být uzavřena, tj. Městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou.  
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce pozemní komunikace, po níž má být vedena objížďka.
-	Projednání s provozovatelem dráhy, jde-li o pozemní komunikaci, na níž je umístěna dráha.
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR Krajské ředitelství policie Libereckého kraje Územní odbor vnější služby, Dopravní inspektorát Liberec, včetně potvrzeného návrhu dopravního značení.
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie), je-li žadatelem právnická osoba.
V ....................................     dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko
Upozornění

1.	Žádost o povolení omezení obecného užívání místní komunikace uzavírkami nebo objížďkami předkládá silničnímu správnímu úřadu zhotovitel (jsou-li důvodem uzavírky stavební práce).  Žádost je třeba podat u věcně a místně příslušného správního orgánu a to min. 30 dní před dnem požadovaného uzavření komunikace.

2.	Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších novel, položky sazebníku č. 36 písm. a) podléhá vydání rozhodnutí správnímu poplatku, jehož výše je závislá na délce trvání zvláštního užívání silnice, a činí: 10 dnů a méně 100,- Kč; 6 měsíců a méně 500 Kč; nad 6 měsíců 1.000,- Kč. Neuhradí-li žadatel správní poplatek při podání žádosti přímo na pokladně Úřadu městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou, bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku.