ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy

Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání místní komunikace 
- užití místní komunikace a silničního pomocného pozemku
vyplnění údajů označených   je povinné

Na základě ust. § 25 odst. 6 písm. c) až e) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Úřad městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou 
o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání místní komunikace.
Žadatel (u stavebních prací zhotovitel)
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ....................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
 datum narození  ................................... telefon ....................................... e-mail: …………..……………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ..............................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Pracovník odpovědný za průběh zvláštního užívání
jméno a příjmení ..............................................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon ........................................... e-mail: ……….……...………………….
adresa trvalého bydliště .................................................................................................................................................
u právnických osob
obchodní jméno.................................................................................................................................................................
IČ  ..............................................
sídlo ......................................................................................................................................................................................
Účel zvláštního užívání  ...............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Způsob realizace (uvést druh stavebních prací, jedná-li se o pokládku inž. sítí – uvést, zda se jedná o podélný výkop či příčný překop, jaký způsob prodeje a v jakém zařízení apod.)  
……………………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………
V rámci stavby (akce)  .................................................................................................................................................
    pro kterou bylo vydáno stavební povolení č. j.: ....................................................................................................
    vydané stavebním úřadem  .........................................................................................................................................
Užita bude místní komunikace, popř. silniční pomocný pozemek 
 ulice        - v místě (staničení, pozemek parc.č.)                     -  přesný termín zvláštního užívání (od-do)                                               
   ..............   -  …..............................................................................................................................   -  ...................................
   ..............   -   ..................................................................................................................................  -  ...................................
   ..............   -  … .............................................................................................................................   -  ...................................
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele) obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 
-	Přehledný situační zákres s vyznačením místa a rozsahu (m2).
-	Odhadovaný vliv zvláštního užívání (popřípadě ruchu tímto užíváním vyvolaného) na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace a návrh na řešení vzniklé situace.
-	Povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání, pokud je takové povolení zapotřebí podle zvláštních předpisů.
-	Stanovisko dotčených správních úřadů, pokud je to zapotřebí podle zvláštních předpisů.
Nepovinné přílohy
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce místní komunikace, tj. Městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou.  
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR Krajské ředitelství policie Libereckého kraje Územní odbor vnější služby Dopravní inspektorát Liberec, včetně potvrzeného návrhu dopravního značení.
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie), je-li žadatelem právnická osoba.

V .................................... dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko

Upozornění
1.	Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace předkládá silničnímu správnímu úřadu ten, v jehož zájmu nebo kvůli jehož činnosti má být zvláštní užívání komunikace povoleno; jsou-li takovým důvodem stavební práce, předkládá žádost zhotovitel, pokud příslušný silniční správní úřad nestanoví jinak. Žádost je třeba podat u věcně a místně příslušného správního orgánu a to min. 30 dní před zahájením zvláštního užívání komunikace.
2.	Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších novel, položky sazebníku č. 36 písm. a) podléhá vydání rozhodnutí správnímu poplatku, jehož výše je závislá na délce trvání zvláštního užívání silnice, a činí: 10 dnů a méně 100,- Kč; 6 měsíců a méně 500 Kč; nad 6 měsíců 1.000,- Kč. Neuhradí-li žadatel správní poplatek při podání žádosti přímo na pokladně Úřadu městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou, bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku.