ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy

Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání pozemní komunikace
- zřizování vyhrazeného stání 
vyplnění údajů označených   je povinné
Na základě ust. § 25 odst. 6 písm. c) bod 4 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 40 odst. 5 vyhlášky 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon 
o pozemních komunikacích, žádám Úřad městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou 
o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání místní komunikace. 
Žadatel
je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ............................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ................................................................................................................................
 datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: ……………………….                               

Datum nar. imobilní osoby.......................................           Vozíčkář (širší stání:   ANO*      NE*

Označení průkazu (AA..):.......................................              Platnost průkazu do: ………………….

Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu pro fyzickou osobu.
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
B) Údaje o místě vyhrazeného stání:

Ulice, číslo popisné: ……………………………………………………………………………

Číslo parcely: ……………………………………k.ú. Vratislavice nad Nisou

Další údaje k místu: ……………………………………………………………………………

C) Žadatel je držitelem vozidla registrační značky ………………………………………….

k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele) obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 
-	Snímek pozemkové mapy s vyznačením místa vyhrazeného stání, příp. fotodokumentace

Nepovinné přílohy – urychlení správního řízení 
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce místní komunikace, tj. Městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou.  
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR Krajské ředitelství policie Libereckého kraje Územní odbor vnější služby Dopravní inspektorát Liberec, včetně potvrzeného návrhu dopravního značení.

V ....................................
dne .................................

	...........................................................
	podpis a razítko