ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy

Ž Á D O S T
o udělení výjimky z místní/přechodné úpravy provozu na místní komunikaci dle ust. § 77 odst. 7 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů
Žadatel                                                                   
jméno a příjmení/obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa: 		
datum  narození		IČ		
telefon: 		e-mail:		
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). 
jméno a příjmení/obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa:		
datum narození		IČ		
telefon:		e-mail:		

Tímto žádám o výjimku 
z dopravního značení číslo: 		
Na místní komunikaci - ulice:  		V období od - do		
Důvod žádosti	

	
Registrační značka vozidla		Tovární značka vozidla  		nejvyšší povolená hmotnost  		

k žádosti přikládáme
  Kopie technického průkazu vozidla

Nepovinné přílohy
 Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR

V	dne	Podpis žadatele/zastupující osoby	

vyplnění údajů označených   je povinné