ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy
Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení připojení silnice, místní komunikace či sousední nemovitosti k místní komunikaci nebo o úpravě či zrušení takového připojení
Na základě ust. § 10 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 11, § 12, § 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Úřad městského obvodu Liberec - Vratislavice nad Nisou, o vydání rozhodnutí pro povolení připojení k místní komunikaci 
Žadatel                                                                   vyplnění údajů označených   je povinné
jméno a příjmení/obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa: 		
datum  narození		IČ		
telefon: 		e-mail:		
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). 
jméno a příjmení/obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa:		
datum narození		IČ		
telefon:		e-mail:		
Jedná se o (nehodící se škrtněte)
a)	nové připojení	úpravu připojení	zrušení připojení	
b)	sousední nemovitosti	silnice, místní komunikace	účelové komunikace	

Účel připojení	

	
Přesné určení místa připojení
číslo pozemkové parcely (vč. katastrálního území), která má být připojena             	na místní komunikaci – ulice název	
	    	
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
  Projektová dokumentace zpracovaná autorizovaným inženýrem pro dopravní stavby, která bude obsahovat technickou zprávu (s uvedením intenzit dopravy a dopravního zatížení v místě připojení – případně odhad), posouzení rozhledových poměrů, a bude zpracována v souladu s prováděcím předpisem, který upravuje technické podmínky pro připojování pozemních komunikací navzájem a podmínky pro připojování sousední nemovitosti na dálnici, silnici 
a místní komunikaci (viz ust. § 11, § 12, § 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích). 
 Platná plná moc (v případě zastupování žadatele) obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 

Nepovinné přílohy (urychlí proces správního řízení) 
  Souhlas vlastníka, resp. majetkového správce komunikace, dotčené místní komunikace, tj. Městský obvod Liberec – Vratislavice nad Nisou 
  Stanovisko Policie České republiky, Krajského ředitelství policie Libereckého kraje, Odboru služby dopravní policie Liberec, včetně potvrzené projektové dokumentace.

Upozornění
•	Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, položky sazebníku č. 36 písm. c) podléhá vydání rozhodnutí správnímu poplatku, jehož výše je 500,- Kč. Neuhradí-li žadatel správní poplatek při podání žádosti přímo na pokladně Úřadu městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou, bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku. 

V	dne	Podpis žadatele / zastupující osoby