ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy

Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení omezení obecného užívání místní komunikace uzavírkami nebo objížďkami 
vyplnění údajů označených   je povinné

Na základě ust. § 24 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 39 odst. 1 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Úřad městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou o vydání rozhodnutí pro povolení omezení obecného užívání místní komunikace uzavírkami nebo objížďkami.
Žadatel (u stavebních prací zhotovitel)
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ....................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
  datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: …………….…………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu.
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Pracovník odpovědný za organizování a zabezpečení akce:
jméno a příjmení ..............................................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon .......................................... e-mail: ………..…………………..…….
adresa trvalého bydliště .................................................................................................................................................
adresa pracoviště ..............................................................................................................................................................      
Důvod uzavírky částečné *)  úplné *) (je-li důvodem provádění stavebních prací také jejich rozsah, způsob provádění a označení toho, kdo má tyto práce provádět)   *) nehodící se škrtněte 
..................................................................................................................................................................................................

Možnost přerušení uzavírky ve dnech pracovního volna, klidu:   ano*)   -  ne*) 
V rámci stavby (akce) ....................................................................................................................................................
Přesné určení uzavírky
 ulice -  přesné určení místa uzavírky (staničení či místopisný průběh ) -  doba trvání uzavírky (od-do)
................  -   ...................................................................................................................  -  ……………................................
................  -   ...................................................................................................................  -  ……….......................................
................  -  ..................................................................................................................... - …………….................................
Trasa objížďky (vypsat označení komunikací, po nichž má být vedena objížďka) 
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele) obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 
-	Harmonogram prací - musí být přiložen, pouze pokud je požadovaná doba trvání uzavírky a objížďky delší než 3 dny a týká-li se stavebních prací. Harmonogram prací musí obsahovat množství a časový průběh jednotlivých druhů prací.
-	Grafická příloha uzavírky i objížďky obsahující přehledný situační výkres.
-	Souhlas dotčeného dopravního úřadu - musí být, pouze pokud si uzavírka vyžádá dočasné přemístění zastávek linkové osobní dopravy.

Nepovinné přílohy
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce místní komunikace, která má být uzavřena, tj. Městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou.  
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce pozemní komunikace, po níž má být vedena objížďka.
-	Projednání s provozovatelem dráhy, jde-li o pozemní komunikaci, na níž je umístěna dráha.
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR Krajské ředitelství policie Libereckého kraje Územní odbor vnější služby, Dopravní inspektorát Liberec, včetně potvrzeného návrhu dopravního značení.
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie), je-li žadatelem právnická osoba.
V ....................................     dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko
Upozornění
1.	Žádost o povolení omezení obecného užívání místní komunikace uzavírkami nebo objížďkami předkládá silničnímu správnímu úřadu zhotovitel (jsou-li důvodem uzavírky stavební práce).  Žádost je třeba podat u věcně a místně příslušného správního orgánu a to min. 30 dní před dnem požadovaného uzavření komunikace.
2.	Vydání rozhodnutí o omezení obecného užívání pozemní komunikace uzavírkami nebo objížďkami nepodléhá správnímu poplatku.