ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy

Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání místní komunikace
- umístění inženýrských sítí a jiných nadzemních nebo podzemních vedení všeho druhu v silničním pozemku místní komunikace, na něm nebo na mostních objektech
vyplnění údajů označených   je povinné
Na základě ust. § 25 odst. 6 písm. d) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 40 odst. 5 vyhlášky 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Úřad městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání pozemní komunikace. 
Žadatel (u stavebních prací zhotovitel):
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ...................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
 datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: ………………………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ...........................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu.
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Pracovník odpovědný za průběh zvláštního užívání:
jméno a příjmení .............................................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon .......................................... e-mail: ………….……………………….
adresa trvalého bydliště .................................................................................................................................................
u právnických osob
obchodní jméno.................................................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ......................................................................................................................................................................................
Účel zvláštního užívání  
z důvodu pokládky  ........................................................................................................................................................                                                                                                                                                     (uvést druh inženýrské sítě)
v rámci stavby (akce)  ....................................................................................................................................................
                                                                                    (uvést název stavby)
 Vedení bude umístěno v (popř. na) silničním pozemku
místní komunikace  -  parcelní. č. pozemku, k.ú.  -  v místě (uvést staničení místní komunikace či                         místopisný průběh, název ulice)
...............   -  ........................................................   -  ...........................................................................................................
...............   -  .........................................................  -  ............................................................................................................
...............   -  ........................................................   -  ............................................................................................................
popř. bude vedení umístěno na mostním objektu číslo  ................................   název ulice  ...........................

k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele) obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 
-	Výkres přehledné situace s vyznačeným průběhem vedení. Úseky, kde bude vedení umístěno v silničním pozemku místní komunikace, na něm nebo na mostních objektech, budou v situaci zvýrazněny. 
-	Odhadovaný vliv zvláštního užívání (popřípadě ruchu tímto užíváním vyvolaného) na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace a návrh na řešení vzniklé situace.
-	Povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání, pokud je takové povolení zapotřebí podle zvláštních předpisů.
-	Stanovisko dotčených správních úřadů, pokud je to zapotřebí podle zvláštních předpisů.
Nepovinné přílohy – urychlí proces správního řízení
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce místní komunikace, tj. Městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou.  
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie), je-li žadatelem právnická osoba.

V ....................................  dne .................................      	...........................................................
	podpis a razítko
Upozornění
1.	Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace předkládá silničnímu správnímu úřadu ten, v jehož zájmu nebo kvůli jehož činnosti má být zvláštní užívání komunikace povoleno, tj. vlastník inženýrské sítě. Lhůty pro vydání správního rozhodnutí se řídí zákonem. č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů).
2.	Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších novel, položky sazebníku č. 36 písm. a) podléhá vydání rozhodnutí zvláštního užívání místní komunikace správnímu poplatku, jehož výše činí 1.000,- Kč. Neuhradí-li žadatel správní poplatek při podání žádosti přímo na pokladně Úřadu městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou, bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku.