ÚŘAD MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC
Vratislavice nad Nisou
Technický odbor - oddělení dopravy

Ž Á D O S T
ve věci nahlášení havárií sítí v místní komunikaci 

Na základě ust. § 36 odst. 6 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 40 odst. 5 vyhlášky 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Úřad městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou o vydání dodatečného povolení – zvláštního užívání komunikace. 
Žadatel (u stavebních prací zhotovitel):
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ...................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
 datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: ………………………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ...........................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu.
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Pracovník odpovědný za průběh zvláštního užívání:
jméno a příjmení .............................................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon .......................................... e-mail: ………….……………………….
adresa trvalého bydliště .................................................................................................................................................
u právnických osob
obchodní jméno.................................................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ......................................................................................................................................................................................
Druh havárie  
...............................................................................................................................................................................................                                                                                                                                                     
...............................................................................................................................................................................................
 Popis úseku místní komunikace
místní komunikace -  parcelní. č. pozemku, k.ú. - v místě (uvést staničení místní komunikace či místopisný průběh, název ulice)
...............   -  ........................................................   -  ...........................................................................................................
...............   -  .........................................................  -  ............................................................................................................
...............   -  ........................................................   -  ............................................................................................................
Termín odstranění havárie:
…………………………………………………………………………………………………………

k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele) obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 
-	Snímek pozemkové mapy s vyznačením zásahu do komunikace

V ....................................
dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko