Formulář pro podání opravného prostředku
Formulář pro podání opravného prostředku proti rozhodnutí
Úřadu městského obvodu Liberec – Vratislavice nad Nisou
Jméno a příjmení osoby, která podává opravný prostředek:
……………………………………………………………………………………………….
Adresa:
……………………………………………………………………………………………….
Datum narození (IČO): ………………………………………………………………………
Název orgánu, který napadené rozhodnutí vydal nebo měl vydat:
………………………………………………………………………………………………..
Specifikace věci o které bylo rozhodnuto:
Čj…………………………….. datum vydání rozhodnutí……………………………………
V…………………………. dne:
………………………………………..
vlastnoruční podpis podávajícího
Případné přílohy k tomuto formuláři musí být zpracovány na samostatných listech, které tvoří přílohu tohoto formuláře. V případě, že text je uveden na více listech, musejí být tyto očíslovány, přičemž na konci textu je nutno připojit vlastnoruční podpis podávajícího.
